Воловецькому селищному голові
п. Панасович Василю Васильовичу
__________________________________
                                 (ПІБ громадянина)
__________________________________
                                 (Адреса, телефон)

ЗАЯВА 

Прошу надати мені містобудівні умови на будівництво _________________________________________________________________ 
                     (Назва об’єкту)                                                                
на власній земельній ділянці,  яка нележить мені згідно акту на право власності на земельну ділянку ___________________________ .
                                                                               (Серія і номер акту)

Додаток:
•	копія акту на право власності на земельну ділянку.

_____________                                                                      _________________          
          (Дата)                                                                                                            (Підпис заявника)